文章来源：本站原创 作者： 一途 时间：2013-03-15
概念
烧伤主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。临床上，常根据致伤因子而冠以不同的称谓，如烧伤（火焰）、烫伤（热液）、电烧伤、酸碱（化学）烧伤等。
临床诊断
烧伤诊断主要由四个因素组成：致伤原因、烧伤面积、烧伤深度、烧伤部位。其表述格式为：烧伤（原因）？%+深度？？%，部位（？）。
1. 烧伤面积计算 以烧伤区占体表面积的百分比（%）表示。国人常用的方法是新九分法和手掌法，后者常用于小面积烧伤。
(1) 新九分法：新九分法是将人体表面积划分为若干个9%，如图1。
(2) 手掌法：手掌法是以患者本人的一个手掌（五指并拢）占体表面积1%计算，如图2。
2. 烧伤深度估计 目前整个烧伤医学对烧伤深度的估计还是沿用已久的三度四分法，即Ⅰ °、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ° （图3）。
(1) Ⅰ °烧伤：仅损伤表皮浅表层组织。局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤，有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3~5日好转痊愈。
(2) Ⅱ°烧伤：损伤深达真皮，局部常有水疱，故又称水疱性烧伤。
浅Ⅱ度烧伤：伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部渗出较多，水疱大，若疱皮脱落创面基底示红润，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无创面感染等并发症，2周左右愈合。愈后一般不留瘢痕但短期内常有色素沉着。
深Ⅱ度烧伤：伤及真皮深层，尚残存部分皮肤附件。水疱较小，但局部肿胀明显，疱皮脱落后创面基底呈红白相间，感觉稍迟钝。若无创面感染等并发症，3~4周愈合。愈后易遗留瘢痕。
(3) Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下组织、肌肉、骨骼等。坏死组织脱水常形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。局部无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管网；触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合能力差，小面积者可靠创周上皮向中心性爬行愈合创面，大面积者常需植皮愈合。愈后遗留瘢痕或因此形成畸形。
值得一提的是，烧伤深度因烧伤瘀滞带的存在是一个变化的过程，且受烧伤休克复苏、感染等因素的左右，因此，烧伤早期的深度估计往往不准确，经一段时间的治疗后需再次进行修正。
3. 烧伤严重度评估
根据烧伤面积、深度及有无合并伤等指标，将烧伤的严重程度分为四个等级：
烧伤创面的病生理变化（早期）
热力作用于皮肤和粘膜后，因热量强度的大小而发生不同程度的变性或坏死，烧伤区及其邻近组织的毛细血管可发生充血、渗出、血栓形成等变化。渗出是微血管通透性增高的表现，渗出液为血浆成分（蛋白成分稍低），可形成表皮与真皮间的水疱和烧伤组织（第三间隙）水肿。强热力则使皮肤、甚至其深部组织炭化。
全身反应
小面积烧伤，除疼痛刺激外对全身影响不大；大面积烧伤，则可引起下述的全身性变化：
1. 血容量减少 伤后24~48小时内，毛细血管通透性增强，血浆外渗，或经创面不显性丢失，或进入到组织间隙，故导致血容量减少。严重烧伤后，除烧伤局部渗出外，其它部位在烧伤炎性介质的作用下血管通透性亦增高，导致血容量进一步减少，若血容量减少超过了机体代偿能力，则可造成低血容量休克。
2. 能量不足和负氮平衡 伤后机体能量消耗增加，分解代谢旺盛，出现负氮平衡。
3. 红细胞丢失 严重烧伤科造成红细胞减少，出现贫血。其原因可能为血管内凝血、红细胞形态改变后易被网状内皮系统吞噬、红细胞破坏寿命缩短等，故可出现血红蛋白尿和贫血。
4. 免疫功能降低 伤后低蛋白血症，体液免疫下降；炎性介质的释放，导致细胞免疫下降；加以中性粒细胞趋化、吞噬和杀灭作用也削弱，使得机体的抗感染免疫降低，故导致烧伤易感性增加。
烧伤并发症
严重烧伤是一个全身性疾病，常易发生一些比较凶险的并发症如低血容量休克、脓毒症、肺部感染和急性呼吸衰竭、应激性溃疡和胃扩张等，临床医生应高度警惕，做到及时发现并作出及时有效地处理。
现场急救
正确而合理的现场急救，可为后续治疗奠定良好基础；反之，则会延误抢救和治疗。
1. 保护受伤部位 （1）迅速脱离热源；（2）冲、浸，就近以自来水冲洗或将烧伤部位置入自来水中浸浴（冷疗），冲洗时间不少于15分钟，以终止余热继续性损伤；（3）避免再损伤，受伤处的衣襟等应用剪刀剪开，缓慢取下，以免对创面造成再损伤；（4）减少或避免污染，创面以洁净的被单或床单简单包裹，送医院就治。
2. 镇静止痛 酌情给予镇静止痛药物，缓解疼痛。如肌注哌替啶（杜冷丁）。
3. 保持呼吸道通畅 火焰烧伤要注意呼吸道损害，保持呼吸道通畅，必要时及时气管切开，给氧。
此外，注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。
治疗
治疗原则
1. 简单清创，复苏瘀滞带组织，为烧伤皮肤的原位再生奠定基础。
2. 预防低血容量休克，改善微循环和细胞代谢障碍。
3. 预防烧伤感染。
4. 促进创面早日愈合，****限度地减少瘢痕形成和畸形。
5. 并发症的防治。
全身治疗
中度以上的烧伤即可引起明显的全身反应，因此全身治疗不可忽视。烧伤后已有休克等危象者则应在创面处理前优先照顾。
一、防治低血容量性休克 烧伤休克是以低血容量休克为主要特点，补液是纠正休克的主要措施之一。
1. 补液的“质”与“量” 国内外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案（公式），国人普遍采用的是下述的公式：第一个24小时补液量=kg体重*烧伤面积（%）*1.5+基础需水量；第二个24小时补液量=第一个24小时额外丢失量的一半+基础需水量。晶体液****平衡盐液，其次是生理盐水；胶体液****血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，亦可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等少量代替（日不超过1000ml）；基础需水量（5%葡萄糖溶液）2000ml。胶体液与晶体液的比例视烧伤深度而定。
2. 补液方法 第一个24小时补液量的1/2应在前8小时内输入，以后16小时内补充剩余的1/2量；补液程序为晶体液、胶体液、5%葡萄糖溶液交替。补液过程中注意确保单位时间内血浆渗透压稳态。Ⅲ°烧伤面积超过10%或休克严重者应补充碳酸氢钠以纠正酸中毒、碱化尿液。口服补液，虽是补液的一个途径，烧伤早期（伤后8小时内）可适量口服饮料（每dl含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g或加入少量糖、香料等），但不可过量以免引起急性胃扩张。
密切观察，严密监测，确保休克复苏质量。反应低血容量不足的表现有：（1）口渴。（2）每小时尿量不足30ml（成人）。（3）脉搏快或血压偏低。（4）肢体浅静脉或甲床毛细血管充盈不良。（5）烦躁不安。（6）中心静脉压偏低。伤情较重者，尤其是并发休克的病人需留置导尿管和中心静脉导管以便监测。此外还需检查血红蛋白和红细胞比积、血PH和CO 2 结合力等。
二、烧伤感染的防治
1. 烧伤感染的临床表现
烧伤感染，少数与休克合并发生，称暴发性脓毒血症，后果极其严重；其次高发于组织水肿液回收阶段（多在伤后48~72小时），焦痂溶痂或广泛切痂之时（3d~14d）也较易发生。表现为：
（1）体温超过39C°或低于36.5C°。
（2）创周红肿。创面萎缩，肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，新生上皮自溶等。
（3）白细胞计数过高或过低。
（4）烦躁不安、反应淡漠、嗜睡等神经异常等。
（5）呼吸急促、腹胀等。
2. 烧伤感染的防治
（1）清创术、无菌操作和消毒隔离措施 虽然全身性感染的致病菌并非完全来自于创面，但创面的细菌与感染有一定关系，所以采取减菌措施是必要的。病人入院早期在不妨碍抗休克的前提下应施以必要的清创，清除创面上的污染物和腐皮，用0.1%新洁尔灭或0.5%洗必泰溶液冲洗创面，最后用20C°~30C°的生理盐水冲洗创面，以减少创面的细菌含量。在防止感染的途径中不能忽视无菌操作和消毒。虽然将病人放置在无菌的层流室内是不容易实现的，但将病人放置在一个有消毒隔离条件的病房里是非常必要的，对可能引起交叉感染的一切因素都应避免。无菌操作是防止医源性感染的关键。
（2）营养 大面积烧伤病人通常同时存在营养不良、免疫功能低下和感染，三者互为因果。研究表明，严重烧伤病人的足量的热量供应下，高蛋白组的调理指数、血清总蛋白、转铁蛋白、C 3 和lgG水平均高于对照组。加强营养并注意正氮平衡能显著减少侵袭性感染的发生率和死亡率。
（3）合理应用抗生素。
（4）免疫疗法 主动免疫已研制出针对绿脓杆菌感染的绿脓杆菌菌苗，被动免疫有绿脓杆菌免疫球蛋白或高价免疫血清（或血浆）。
三、营养治疗 烧伤后超高代谢，负氮平衡，导致机体营养不良，应予以重视。营养支持疗法在早期以静脉营养为主，休克期过后逐渐过渡到以胃肠道营养为主，2~3周后以胃肠道营养为主，胃肠道营养符合生理要求，并发症少。总能量的补充应达2500~4000KCal，碳水化合物、脂、蛋白质的量分别为50%、20%和30%。
创面处理
创面处理，根据烧伤深度选择适宜的烧伤治疗技术。
（1）Ⅰ ° 创面 简单清创后，创面涂布一途牌生肌育肤膏、美宝湿润烧伤膏等油膏即可。
（2）Ⅱ° 烧伤创面的处理 Ⅱ°烧伤存在原位再生皮肤的基础。创面清创后应选择一途牌生肌育肤膏，以促进烧伤皮肤原位再生修复愈合。
（3）Ⅲ°创面 三度创面因最终常需手术植皮愈合，早期可涂以碘伏保持干燥，准备去痂处理。去痂方法有切痂、削痂、溶痂等，选择何种方式，应视具体情况而定。待植皮条件成熟后，及早植皮封闭创面。
护理
护理是烧伤治疗中不可忽视的重要组成部分，优质护理能促使烧伤顺利治愈，减少并发症和后遗症。从接诊病人起就应做好病人的心理护理，消除其疑虑和恐惧，树立信心和配合治疗。严格消毒隔离，保持病室、病床、用具清洁。根据具体病情制定护理计划，例如对头面部烧伤者，应重视五官护理、上呼吸道护理、口腔护理和饮食等。对四肢关节和手烧伤，应用夹板、绷带保持其功能位等。对中度以上的烧伤患者，应密切观察全身变化（如生命体征、液体出入量等），并详细记录。
