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老 年 烧 伤

文章来源:本站原创  作者:一途  时间:2013-04-06

随着生活水平的提高和医药保健事业的发展,高龄人群逐年增加,老年烧伤亦随之增加。文献资料显示老年烧伤占总烧伤病人的3~16%。老年人的生理特点和伤前常伴有其他疾病,给烧伤治疗增加了不小的困难,因此了解老年烧伤的特殊性,对老年烧伤的治疗意义重大。

本文介绍老年烧伤的特点及其治疗:

1. 老年人的脏器功能有不同程度的衰退:一般而言,70岁以上老人不论有无症状,50%以上均存在有明显冠心病;肺功能减低,肺通气和换气功能减弱,故术后应严密观察,注意供氧吸入;老年人中枢神经系统呈退行性改变,约10%的老年人有智力障碍,其中二分之一出现老年性痴呆;老年人机体总水量减少约15%,尤其是细胞内液减少,而细胞外液体量相对增加。细胞内液是细胞外液及体内电解质改变的缓冲系统,当细胞内液减少时,必然使机体对水与电解质平衡的调节能力降低。老年人肌肉组织大量减少而脂肪组织增加,使一些水溶性的主要由肾脏清除的药物(如地高辛)分布容量下降、而使那些分布在脂肪组织的,主要由肝脏清除的药物(如利多卡因、哌唑嗪)的分布容量则增加;肾小球和肾小管功能亦随年龄增加而降低。70岁老人比20岁青年的肾小球滤过率(GFR)减少35%~50%,每增加1岁GFR减少1%~1.5%,30岁以后肾肌酐清除率每年下降0.5%~1%。肾小管吸收和排泄功能减弱,尿浓缩和稀释功能减退。烧伤后很容易发生高张性脱水。老年人肾脏对内分泌因子反应性降低,排酸功能减退,容易发生酸中毒,电解质紊乱以及肾衰竭。随年龄增加肝脏的代谢功能和解毒功能明显减退,使毒物的代谢分解减慢,某些药物的半减期或半衰期延长。消化吸收功能减退、便秘等。

2. 临床表现: 与一般成人烧伤相比,老年烧伤临床特点有:

⑴ 休克发生率高  老年人由于功能减退,可能存在心、肺、肾、内分泌等慢性和消耗性疾病,代偿能力差,对外界刺激的适应能力下降,内脏器官的应激能力降低,因而烧伤易并发休克。老年人10%的烧伤就有发生休克的可能,而且发生的时间较早。由于老年人调节水电平衡和血容量的能力减弱,对补液的耐受性差,休克过后也较多遗留缺氧性损害,容易发生烧伤后多脏器功障碍综合征(MODS)。老年人休克的死亡率可高达50%。

⑵ 感染发生率高  老年人免疫功能低下,抵抗感染能力差,因此,感染是老年烧伤的重要死亡原因。由于免疫能力低下,老年烧伤败血症不同于一般成人,很不典型,体征不明显,体温不高,血象正常,常表现嗜睡以至昏迷。所以,在老年人烧伤治疗过程中,不能仅凭临床表现不典型,而轻易排除严重感染的可能性。

⑶ 内脏并发症多且严重  ① 容易并发肺部感染:老年人烧伤前常有慢性肺部疾患,如慢性支气管炎和支气管扩张等。烧伤后休克期常伴有低氧血症和高碳酸血症。如果同时伴有心肾功能的减低,则对输液耐受性降低,容易引发肺水肿。又因老年人烧伤常容易并发肺炎和肺不张等。这些并发症均可作为影响肺功能的因素导致呼吸窘迫症,引起呼吸功能不全,甚至造成呼吸功能衰竭。 ② 心血管功能改变:正常情况下,老年人血压随年龄增长而增高,如60岁老年人的收缩压可在18.7kPa(140mmHg)以上。若低于18.7kPa(140mmHg)(指原有高血压病史),可能出现休克症状。若血压下降至12.0kPa(90mmHg),表明已处于严重休克。由于老年人心功能较差,代偿功能不及青壮年。所以,老年人心率较少超过160次/min。老年人常见的心电图改变有心肌缺血、心肌损害、不完全束支传导阻滞、多发性室性期前收缩、心房纤维颤动,以及全心或左心肌肥大等。以上几个方面的变化虽然可以发生于大面积烧伤,但也可能发生于中小面积烧伤的老年患者。疼痛可诱发心脏病发生,由于老年人常有动脉粥样硬化,动脉壁弹性较低,耐受能力差,当收缩压超过24.0kPa(180mmHg),常可导致心力衰竭发生。 ③ 胃肠功能减退:老年人胃肠功能本身比较差,某些老年人伤前可能已伴有不同程度的胃部疾病,如慢性胃炎、胃肠功能紊乱等。这类患者如发生烧伤,血容量不足,休克,组织缺氧,胃肠道缺血痉挛等,均可形成胃黏膜下层动静脉短路开放,胃黏膜缺血缺氧,引发腹痛、腹泻、便秘、急性胃溃疡出血等。早期即可出现咖啡色呕吐物和柏油便。统计表明,老年烧伤休克期和感染期急性胃肠溃疡出血的发生率约为17.8%。

④ 肾功能损害明显:老年人烧伤后肾功能不全的发生率约为15%。一方面因为老年人肾功能已减退,另一方面烧伤休克期的有效血容量急剧减少,尤以延迟复苏为甚,而肾脏的代偿能力差,最终导致急性肾衰竭。

⑷ 创面愈合缓慢  老年人组织再生能力减退,上皮生长速度减慢,烧伤创面愈合时间延长。浅二度创面修复需2周以上,深二度创面需4周。三度创面脱痂后创缘整齐,界线清楚,创面容易感染。若并有糖尿病者伤口愈合更慢,甚至烧伤创面长期不愈。由于老年人血浆蛋白偏低,肉芽创面常易出现水肿,植皮成活率较低,即使皮片成活,向周围扩展的速度也较慢,甚至形成久治不愈的残余创面。

⑸ 其他 ①低体温:指体温低于37℃。老年人新陈代谢率较低,产热相对较少,末梢循环缓慢,对周围环境和感染的反应能力较差。即使有明显感染,尤其是革兰阴性杆菌感染,也可能不出现高热,甚至体温低于正常。 ② 白细胞升高:老年人烧伤后白细胞升高,通常能反映休克、缺氧和炎症的严重程度。若感染伴有白细胞计数达20×109/L以上,表明感染较重,预后不良。白细胞杀菌能力和吞噬能力均减低。 ③ 创面易偏深:老年人皮肤萎缩变薄,皮下脂肪含量减少,皮肤附件如毛囊、汗腺及皮脂腺衰退,烧伤后很容易波及深层组织。临床常见烧伤面积并不大,但创面却很深,甚至可达肌肉或骨骼。

3. 治疗  老年烧伤治疗和一般成年人烧伤治疗没有非常显著的差异。但作者认为由于60%老年人伤前即患有各种内脏疾病,即使烧伤面积不大,如卧床过久各种并发症就会出现,尤其是致命的肺部感染,肺炎。所以应该在病人身体条件允许的情况之下,采取较积极的治疗手段,对有面积不大的三度烧伤,应行切痂植皮手术,缩短疗程。

① 烧伤休克补液:老年人烧伤面积>10%或三度烧伤面积>5%,应予以复苏补液,以维持有效血容量。输液过程中应严格控制单位时间液体输入量,补液速度要均匀,切忌快速补液或冲击试验、在能达到矫正休克的前提下、适当控制输液量,以免导致急性肺水肿和心力衰竭的发生。同时要密切观察全身情况,随时对输液速度、输液量和内容进行必要的调整。老年烧伤最好行ICU监护。

② 保持呼吸道通畅  鼓励患者深呼吸和咳嗽,定时翻身、拍打胸背部,帮助主动排痰,保持呼吸道通畅。

③ 保护心脏功能  老年人心脏功能较弱,如有原发病存在,休克或感染均容易引发心力衰竭,一旦有迹象显示心力衰竭可能发生时,可予小剂量毛花苷C首次量0.4mg,以后每6小时0.2~0.3mg,总量1~1.2mg。血压不稳定时,可应用多巴胺或多巴酚丁胺。老年人常有不同程度的心肌缺血,烧伤引发的低血容量、疼痛、缺氧均可加重心脏负担,呈现心律失常。因此预防休克,早期供氧、控制感染、减轻疼痛和减少刺激是保护心脏功能的重要措施。

④保护肾脏功能  休克期输液量应按计划平均输入,保证肾脏有效血流量和一定的尿量(30ml/h)为输液的主要依据。同时要测定尿的pH值、比重和常规项目。尿比重固定在1.010~1.020,尿中出现红细胞,特别是出现颗粒管型和红细胞管型时,应怀疑有急性肾功能不全的存在。内生肌酐清除率,钠滤过分数,血及尿渗透压以及自由水清除率等变化均可作为老年烧伤患者肾功能的监护指标。在治疗中应尽可能不使用对肾脏有损害的药物,如多黏菌素和氨基糖苷类抗生素,如庆大霉素、卡那霉素等。一定要使用时,应减少应用剂量和延长用药时间。一般用量为成人用量的2/3。老年人肾上腺皮质功能也常有抑制,应激能力较差,因此在严重烧伤休克或感染时,可考虑应用地塞米松等皮质激素,但此类药物降低抗感染能力,于老年人尤其如此,故只宜短期使用,不可长期应用。

⑤ 保护胃肠功能  老年人胃肠功能本身较差,伤前可能已伴有不同程度的胃肠疾病,烧伤能使胃肠功能进一步受损。禁食虽然可以使胃肠道得到充分休息,起到保护作用。然而临床研究证明,除极少数特殊情况外,禁食(尤其是较长时间的禁食)对烧伤患者并无益处,甚至有害。长时间的禁食,胃肠黏膜易遭受胃酸,蛋白酶等物质腐蚀,加重肠上皮细胞与肠绒毛萎缩。正确做法应该在有效复苏休克的条件下,积极地进食。具体做法宜做到“少量多餐,先流后干,早期高脂,逐渐增糖,蛋白量宽”,该方法既方便,也有效。

⑥ 老年人胰岛素有变化,有的伤前即有糖尿病,因此应常规检查血糖和尿糖。及时纠正高血糖,输注葡萄糖量大时,应主动加用小剂量胰岛素,以利于葡萄糖的利用和防止高血糖。

⑦ 创面处理  老年人皮肤薄,皮肤附件萎缩,同样致伤原因和条件造成的烧伤,与青壮年人比较,损伤更为严重。尤其是老年人四肢的深度烧伤,很容易伤及肌肉和骨膜等深部组织。老年人代谢率降低,组织更新减慢,创面修复过程延长,如合并有创面感染或患有糖尿病、贫血、外周神经血管病变等慢性疾病,创面愈合更困难,甚至经久不愈。和年轻人相比,65岁以上的老年患者上皮细胞从基底细胞向透明细胞和角质细胞转化率下降50%,皮肤附属器减少,真皮层变薄,血管较少,成纤维细胞和单核细胞数量减少,导致老年患者上皮层变薄。若烧伤深度较深,则烧伤后创面不容易愈合。在无手术禁忌的情况下,老年深度烧伤均可考虑行切痂手术。

⑧ 残余创面的处理  对于难治性的残余创面,首先应查明有无全身因素,老年人常伴有如糖尿病、慢性贫血、低蛋白血症等疾病,应该积极进行治疗,以便改善全身情况。局部可用生长因子贝复济(成纤维细胞生长因子)、依济福(表皮细胞生长因子)治疗或手术植皮。

⑨ 加强营养  老年人伤前大多伴有不同程度的营养不足,缺乏足够的能源储备,烧伤后较长时间处于高代谢和负氮平衡,老年人伤后食欲缺乏,肠胃功能差,很难依靠进食来维持营养,从而使机体抵抗力下降,甚至发生衰竭,这也是老年烧伤易发生并发症的重要原因,因此加强营养也应成为其治疗的关键措施。伤后经肠道补充要素饮食是目前补充营养最安全有效的办法,肠道营养不但能有效地补充营养,而且能保护肠道黏膜结构及功能的完成,有利于肠道功能和防止肠源性感染。还可将小儿营养的一些方法结合到老年烧伤患者中,如配制婴儿饮食用于老年患者胃肠营养,以保证其充分吸收营养。老年烧伤患者应用重组人生长激素可以减轻分解代谢,促进蛋白质合成,但需要密切监测血糖变化。部分老年烧伤病人,肠道功能紊乱严重,肠道营养也难以接受时,则应考虑静脉高营养。老年烧伤患者的静脉高营养配方和成人基本相同,但防止深静脉导管源感染的静脉护理至关重要。老年烧伤后,除注意能量和蛋白质的补充外,也要注意补充各种维生素和微量元素。

 ⑩ 加强护理、防止褥疮  老年烧伤由于疼痛、行动不方便等原因,常需长期卧床,因此良好的护理便成为减少并发症、提高治愈率的关键,鼓励老人多活动,多下地行走。同时要应用心理治疗,激发其战胜疾病的信心与决心。老人皮肤分泌功能减退,皮肤粗糙、易皲裂,皮肤萎缩、感觉迟钝、局部血液循环差,加之营养不良、皮下脂肪少,骨突处较长时间受压,则可发生褥疮。褥疮一旦形成,很难愈合,常成为重要感染来源。因此必须加强预防,勤翻身,用软垫等保护骨突处,保持受压部位的皮肤干燥,用红花酒精等药物按摩局部,对改善局部的血液循环,也有好处。

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