王成传 李庆海 朱国卿 孙天林 付文健 英艳 周丽
[摘要] 目的: 调查烧伤湿润暴露疗法 (MEBT) 创面的细菌生态学情况，探讨MEBT抗感染机制。方法: 对应用MEBT治疗的119例烧伤患者的创面于首次清创时、入院后一周、创面愈合之前作常规细菌学培养、鉴定，同时抽取其中30例进行烧伤创面坏死组织及其下活组织细菌定量计数及菌种鉴定，并与同期烧伤病房环境的细菌流行病学资料进行了相关分析。结果: MEBT烧伤创面的常见菌以革兰阴性菌(86.83%)为主，革兰阳性菌(7.56%)次之；以菌种而言，铜绿假单胞菌检出率49.86%，高居首位；大肠埃希菌检出率19.61%，居第二位；洛菲氏不动杆菌检出率7.84%，居第三位；变形杆菌检出率6.16%，居第四位；金黄色葡萄球菌检出率4.48%，降至第五位。烧伤创面上分离数量较多的菌在环境中也常易被检出。MEBT创面组织内的菌量<1*104/克组织，检出的菌种以葡萄球菌为主,其次为大肠杆菌、变形杆菌。结论: MEBT改变了烧伤创面细菌的微生态，同时又有效地控制了创面细菌的过度生长繁殖，以非抑菌和杀菌方式实现了理想的抗感染效果。
[关键词] 烧伤湿润暴露疗法； 烧伤； 创面； 细菌生态学； 湿润烧伤膏
Micro–ecological investigation of burn wound treated with MEBT WANG Chengchuan,LI Qinghai,ZHU Guoqing,SUN Tianlin,FU Wenjian,YIN yan,ZHOU Li Dept. of Burns and Plastic Surgery, General Hospital of Yankuang Group ,Shandong Province 273500,China
[Abstract] Objective To observe bacterial ecology on burn wound treated with MEBT and to explore anti-infective mechanism of MEBT. . Method Bacteria on burn wound and alive tissue under burn wound of the 119 patients that were treated with MEBT was generally cultured and identified, when these patients were first debrided ,7 days later and before the wound healing.30 patients randomly selected from 119 patients were enrolled in the study ,bacterial quantity and identification in burn wound tissue were carried out, bacterial epidemiology data in burn ward were analyzed in the same period. Results The G- (86.83%) was the main bacteria in burn wound and the following was G+(7.56%).Among all the bacteria ,pseudomonas aeruginosa accounted for 49.86%,E.coli accounted for 19.61%, A. lwoffi accounted for 7.84%, proteus accounted for 6.16%, staphylococcus aureus accounted for 4.48%.Bacteria isolated from burn wound were also easily detected in environment. Bacterial quantity in burn wound tissue treated with MEBT was < 1*104gram, among the bacteria isolated from burn wound , staphylococcus was the most ,and the following was E.coli and proteus. Conclusion MEBT had changed bacterial micro -ecology on burn wound and also controlled excess growth and increase of bacteria on burn wound effectively, and realized perfect anti-infective purpose by means of its bactriostasis and bactericidal effect.
[Keywords] MEBT; Burn; Burn wound; Bacterial ecology; MEBO
烧伤湿润暴露疗法(MEBT)是一种让烧伤组织立体式暴露在生理湿润环境内，使其液化排除已坏死的皮肤组织，保障残存皮肤组织细胞再生皮肤、修复创面的医疗方法[1]。在MEBT营造的湿润环境条件下，烧伤创面的细菌生态学如何，是MEBT不可回避的一个问题，也是值得深入研究的，但至今尚缺乏有关此方面系统的研究报道。我烧伤中心就此进行了研究，报道如下。
一、资料与方法
1. 检测对象: 受检对象均为烧伤后24小时内急诊入院且全程应用MEBT治疗的烧伤病人。共119例，其中男81例，女38例；平均年龄19.93±18.41岁；烧伤面积1%~94%BSA，平均烧伤面积17.27±19.23 %，伴Ⅲ度烧伤者79例，Ⅲ度面积10.57±17.06%。入院后根据病情予以补液、抗生素及营养支持等综合治疗，烧伤创面则简单清创后外涂MEBT的专用药品湿润烧伤膏(MEBO)，厚度薄于1mm，每4~6小时更换一次，暴露疗法，直至创面愈合。
2. 细菌学检查: ⑴ 细菌培养及鉴定: 分别于病人入院当日首次清创换药时、入院后一周、创面愈合之前用无菌棉拭子拭涂创面，标本作常规细菌培养、菌种鉴定。对病区环境及器具等集中采样一次做细菌培养测定。⑵ 烧伤坏死组织与创面活组织细菌计数[2]: 随机抽取30例。在征得病人同意后，于入院后一周左右，在取创面细菌培养标本的部位以角膜环钻取烧伤皮肤全层组织标本, 火焰烧灼法除去表面的污染菌，然后将组织标本在创面坏死组织与其下活组织之间一分为二，一半作烧伤坏死组织的细菌定量计数，一半作创面活组织细菌定量计数，并鉴定菌种。
二、结果
本组烧伤患者无一例发生创面感染。但在治疗过程中创面细菌培养均为阳性，且同一创面在首次清创、入院后一周、创面修复之前三个时相点检出的菌种基本一致。共检出细菌357株，其中革兰阴性菌310株，革兰阳性菌27株。这些细菌包括铜绿假单胞菌178株，占49.86%；大肠埃希菌70株，占19.61%；洛菲氏不动杆菌28株，占7.84%；变形杆菌22株，占6.16%；阴沟肠杆菌12株，占3.36%；金黄色葡萄球菌16株，占4.48%；表皮葡萄球菌11株，占3.08%；其他20株，占5.60%；从烧伤病区环境和器具等共检出细菌11种,创面分离数量较多的菌在环境中均都可检出。详见表1~2。
创面组织细菌定量培养检出的菌种主要为葡萄球菌，占53.33%，其次为大肠杆菌(25%) 、变形杆菌(10%)，其它11.67%。其创面组织细菌定量计数， 30个烧伤坏死组织标本中，13个标本的菌量<1*103/克组织，占43.33%；17个标本的菌量在1*103~1*104/克组织之间，占56.67%。30个创面活组织标本中，26个标本的菌量<1*103/克组织，占86.67%；4个标本的菌量在1*103~1*104/克组织之间，占13.33%
三、讨论
顾名思义，烧伤湿润暴露疗法就是将烧伤创面置于一个湿润的环境中进行治疗。湿的环境有利于组织再生，这在病理生理学上早已定论。又进一步被MEBT再生皮肤的临床实践所例证。毋庸置疑，湿的环境也有利于细菌生长繁殖，况且，烧伤创面又是细菌等微生物的良好培养基，若采取湿的方法治疗，烧伤创面上的细菌则大量繁殖而感染。这正是烧伤干燥暴露疗法的理论依据。事实上，MEBT治疗则不然[3，4 ]。本研究中，也无一例发生感染。说明MEBT具有控制烧伤创面感染的能力,进而提示在MEBT/MEBO治疗下,烧伤创面组织内的细菌在量上并没有过度增殖，或是其寄宿的细菌毒力降低? 针对这一问题，笔者对MEBT烧伤创面的细菌生态学进行了临床调查，籍以探讨MEBT的抗感染机制。
本资料调查结果显示，MEBT 烧伤创面的临床标本中都有细菌存在，其中革兰阴性菌占检出菌总数的86.83%，革兰阳性菌占检出菌总数的7.56%，其他菌株占5.60%。以菌种而言，MEBT创面位居前六位的优势菌种依次为: 铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、洛菲氏不动杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。其中，铜绿假单胞菌检出率高居首位，占创面细菌检出率的49.86%，，远高于以往的文献报道[5]，可能MEBT烧伤创面的温湿环境适于铜绿假单胞菌的优势生长；大肠埃希菌的检出率占19.61%，居第二位；洛菲氏不动杆菌检出率7.84%，居第三位。值得注意的是，本组资料金黄色葡萄球菌阳性率仅为4.48%，远较国内许多报道为低[6，7]，这可能与局部应用MEBT/MEBO及全身应用的抗生素有关。本研究还发现，烧伤创面的常见菌在环境中也常易被检出，提示烧伤创面上的细菌可能主要源自环境污染，由此看来，MEBT治疗烧伤创面，加强消毒隔离，消灭传染源，切断传播途径，无菌操作，仍然是十分必要的。
MEBO的体外抑菌试验显示，MEBO对烧伤创面的常见菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等均无明显抑菌和杀菌作用[8,9]。传统认为将这样一种不具抗菌活性的膏剂涂在创面上，烧伤创面的细菌失控，继而大量生长繁殖，其后果便是感染。然而，事实并非如此。本组119例患者，烧伤创面均采用MEBT/MEBO治疗，未见一例感染。再则，本研究随机抽样对MEBT创面坏死组织及其下活组织分别进行了细菌定量检测，发现无论是烧伤坏死组织还是创面活组织的含菌量均<1*104/克组织。MEBT创面活组织内的菌量常低于1*103个/克组织，与正常皮肤组织的含菌量不相上下[10]；即使在利于细菌生长繁殖的坏死组织中也未见过度繁殖现象，其菌量均未超过1*104个/克组织，这显然与MEBO可使细菌变异，致病性降低，以及生长繁殖速度减慢的作用有关 [8] 。如果以创面组织细菌计数≥1*105个/克组织作为诊断烧伤侵袭性感染的关键水平[11，12,13]来衡量，MEBT烧伤创面距离感染还相去甚远!至于烧伤创面组织内的细菌来源，笔者认为，可能来源于残存的毛囊、汗腺等皮肤附件寄生的细菌，故与创面上检出的菌种存在差异。
本研究结果表明，MEBT创面的确是有细菌存在的，但在MEBT的生理湿润环境中却没有过度繁殖而感染，笔者认为，这主要取决于MEBT/MEBO以下几个方面的共同作用:① MEBO的隔离作用: MEBO是一低熔点软膏剂型，涂于创面后受皮温温化而呈油膏两态分布，有效地隔离了创面，屏障了外界环境对烧伤创面的污染，从而避免了外源性致病菌与创面组织的正面冲突；②通畅的引流: MEBO具有较强的亲脂性,靠其亲脂性渗入创面组织内并将烧伤坏死组织包绕、液化而失去亲脂性，之后便随同液化物等一并脱离创面；只要创面上有MEBO存在，这一液流循环就不会停止，这是一主动引流过程。这一引流过程不利于细菌的定植、寄宿和繁殖，但却净化了创面微环境，有利于组织细胞再生。③MEBO可使烧伤创面的细菌如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌及金黄色葡萄球菌等变异，致病性降低，以及生长繁殖速度减慢 [8] 。④MEBO可使烧伤组织的病细胞正常化，同时有利于免疫因素在烧伤部位的表达[14]，局部免疫力增强。⑤MEBO中有效成分如黄柏、黄芩、黄连等的作用。
鸣谢: 济宁医学院微生物教研室山长武教授在课题研究中给予的大力支持
参考文献
[1] 徐荣祥.烧伤医疗技术蓝皮书[M].第一版,北京:医药科技出版社.2000,41
[2] Krizek TJ,et al .Evolution of quantitative baeteriology in wound management, The American Journalof surgery, 1975,130:579
[3] 戴永恒.MEBO与SD―Ag对比治疗会阴部深Ⅱ度烧伤60例临床体会[J]. 烧伤创疡杂志， 2000，(1):19~21
[4] 罗成群，等.湿润烧伤膏临床试验报告(附100例临床报告) [J]. 烧伤创疡杂志，2000，(2):15~19
[5] 吴英芳，等.我院近三年烧伤病人的菌群调查分析[J].中华整形烧伤外科杂志，1995，(4):309~310
[6] 王文奎，袁克俭，倪语星，等.不同时期烧伤创面细菌生态学调查[J].中华烧伤杂志,2001，(2):80~82
[7] 王永武，陈存富，王艳玲.烧伤病人创面细菌变化对血行播散的影响[J]. 烧伤创疡杂志，1993，(3):2~3
[8] 曲云英，王运平，邱世翠，等.MEBO抗感染机理的实验研究[J].烧伤创疡杂志，1996，(1) :19
[9] 邢东明.促进皮肤创面愈合及抗感染作用的实验研究[J]. 烧伤创疡杂志，1989，创刊号:51~52
[10] 徐荣祥.烧伤治疗学术的伟大历史性转折[J]. 烧伤创疡杂志，1989，(1) :5
[11] Volenec FT， et al: burn wound biopsy bacterial quantitatian: A statistical analysis .The American Journal of Surg, 1979,138:695~697
[12] Krizek TJ,et al .Biology of surgical in fectoon surgical clinics of North American, 1975,55(6):1261
[13] 杨之骏等主编.烧伤治疗[M]. 第二版,上海:上海科技出版社，1985，87~118
[14] 黄庆山等.MEBO对烧伤患者的免疫学影响. 烧伤创疡杂志[J]，1997，(1): 6~11
【作者简介】
王成传(1963~)，男(汉族)，山东高密人，1986年毕业于济宁医学院，副主任医师.
付文健(1974~)，男(汉族)，山东兖州人，1995年毕业于菏泽医学院，主治医师.
英 艳(1968~)，女(汉族)，山东枣庄人，1991年毕业于枣庄卫校，主管护师.
